면책·부책·보상, 지급 안내문에 나오는 말들

부책은 보험자의 보험금 지급책임 인정, 면책은 약관 또는 법령상 면책사유 해당으로 인한 지급책임 부인을 뜻합니다. 부지급 사유의 다수가 약관의 면책 조항과 보상하지 아니하는 손해 조항을 근거로 제시됩니다.

계약 전 알릴 의무(상법 제651조) 위반은 부지급과 계약 해지의 근거로 제시되는 대표 사유입니다. 다만 해지는 고의 또는 중대한 과실을 요건으로 하고, 보험자가 안 날부터 1월, 계약 체결일부터 3년의 제척기간 안에서만 가능하며, 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없음이 증명되면 보험금 지급 책임이 인정됩니다(상법 제655조 단서). 가입일 전 진료 사실의 시점과 내용이 판단의 재료가 됩니다.

손해사정은 손해액과 보험금의 산정 업무이며, 통상 보험회사가 위탁하나 보험업법 제185조에 따라 보험계약자 등이 손해사정사를 선임할 수 있습니다.

면책은 보험회사의 판단이며, 그 판단의 근거 조항과 사실관계를 확인하는 절차가 별도로 있습니다. 손해사정사 선임과 금융분쟁조정 신청이 그 길입니다.

법에는 제한이 함께 적혀 있습니다. 해지는 고의 또는 중대한 과실의 경우에 한하고 기간 제한이 있으며, 알리지 않은 사실이 보험사고와 관계없음이 증명되면 보험금 지급 책임이 인정됩니다(상법 제651조·제655조). 가입일 전 진료 사실의 시점과 내용이 판단 재료가 되므로, 병원 기록을 시점순으로 정리해 가입일 전후를 구분하는 것이 확인의 출발점입니다.